CONFIDENCIALIDAD Y CONSENTIMIENTO DEL CLIENTE PARA EL TRATAMIENTO

Pagos por Servicios: Se espera de los clientes el pago por los servicios prestados al momento de la consulta a menos que se haya llegado, previamente, a un acuerdo diferente. Los cheques deben hacerse a nombre de Carlos Durana. Usualmente, las sesiones de terapia individual tienen una duración de 50 minutos (este intervalo de 10 minutos entre una consulta y otra es utilizado por el terapeuta para archivar las anotaciones de la sesión finalizada y para prepararse para el próximo cliente).
Reembolso del Seguro Médico: Los clientes que posean seguro médico deben recordar que nuestros servicios profesionales serán cobrados al cliente y no a la compañía aseguradora. A los clientes que lo soliciten, se les entregará una factura o recibo la cual podrán presentar a su compañía de seguro para fines de reembolso.
Cancelaciones: Debido a que la programación de una consulta involucra la reservación de un tiempo específico para cada cliente, la cancelación o cambio de consultas debe hacerse con un mínimo de 24 horas de anticipación. En caso de sesiones perdidas sin previa notificación, se cobrará el valor total de la consulta.
Confidencialidad: Toda la información revelada durante las sesiones es confidencial y no puede ser divulgada a terceros sin la debida autorización por escrito del cliente, con la única excepción de que sea requerido por la Ley. La divulgación de la información debe ser requerida bajo las siguientes circunstancias: cuando exista una sospecha razonable de que el cliente representa un peligro de violencia para otros o cuando se presuma que el cliente pueda hacerse daño, a menos que se tomen otras medidas preventivas. La información podrá ser compartida con otro profesional en el caso de consulta y revisión de casos. Sin embargo, cuando esto suceda, no se utilizarán identificadores personales, como nombres.
Procedimiento de Emergencia: En situaciones en que haya riesgo de muerte o amenazas que pongan la vida en peligro, llamar primero al “911” o a la policía. Si su llamada no es una emergencia de esta naturaleza, pero necesita contactarme entre sesiones, por favor llamar a los números anteriormente mencionados y dejar un mensaje. Entraremos en contacto lo antes posible. Por favor hacer uso de estas instrucciones únicamente en caso de verdaderas emergencias.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PAREJA

Entendemos que la terapia de parejas comienza con una evaluación de nuestra relación incluyendo pasado y presente de la misma. Durante esta evaluación el Dr. Durana decidirá si él es el terapeuta apropiado para nosotros, al mismo tiempo que nosotros decidiremos si deseamos o no comenzar la terapia de parejas con él. Entendemos que debido al compromiso que se requiere en cuanto tiempo y dinero además del potencial impacto en nosotros y otras personas (ver abajo), es importante hacer una elección informada al momento de escoger un terapeuta de pareja.
Hemos leído y entendemos los límites potenciales de la confidencialidad, incluyendo aquellos impuestos por las políticas del Dr. Durana y por las leyes del Estado. Hemos recibido una copia para mantenerla con nosotros. Entiendo que el rol del Dr. Durana es proveer servicios terapéuticos para que pueda sentirme mejor y/o para mejorar mi funcionamiento, especialmente cuando está relacionado con mi familia. El rol del Dr. Durana no tiene la intención de reunir información para ser usada en los tribunales ni de hacer juicios en relación a mi familia.
Por consiguiente, estoy de acuerdo en que no llamare al Dr. Durana para pedirle que proporcione records de tratamientos o para testificar en un futuro divorcio o acción de custodia. Entiendo que los tribunales pueden designar profesionales que no han tenido contacto previo con mi familia para conducir evaluaciones independientes y hacer recomendaciones al tribunal.
Entiendo que la política del Dr. Durana es no tener participación alguna en mi caso por ante un tribunal porque esto podría perjudicar nuestra relación y la habilidad de lograr mis metas. Mis metas incluyen el resolver preocupaciones personales con el fin de preservar mi matrimonio y/o para ser un mejor padre o madre. Ya que necesito hablar libremente, mi cónyuge también está de acuerdo en que nunca le pedirá al Dr. Durana testificar o presentar los records de mi tratamiento en un tribunal.
Al firmar este formulario ambos estamos acordando en no usar ninguno de mis records de intervención terapéutica o testimonio en cualquier procedimiento judicial futuro.
Entendemos todas las políticas como fueron descritas en la hoja de INFORMACION DEL PACIENTE y las aceptamos como condiciones para iniciar la terapia de pareja con el Dr. Durana.
Se nos ha dado la oportunidad de hacer preguntas y de discutir las políticas de confidencialidad y de divulgación de información con el Dr. Durana. Entendemos que mientras estemos trabajando como una pareja todo lo que uno de nosotros pueda decirle al Dr. Durana individualmente, ya sea
por teléfono o en sesiones individuales, será manejado de forma confidencial y no será compartido con el cónyuge/pareja sin el consentimiento del individuo.
Acordamos compartir responsabilidad con el Dr. Durana para el proceso de terapia, incluyendo el establecimiento y logro de metas. Al comenzar la terapia de pareja, aceptamos que ambos entendemos que trabajar hacia el cambio puede significar el experimentar sentimientos difíciles e intensos, algunos de los cuales pueden ser dolorosos, con el fin de alcanzar las metas de la terapia. Entendemos que los cambios que uno de nosotros o ambos hagamos tendrán un impacto en nuestra pareja y en otras personas alrededor de nosotros. Aceptamos que tales cambios pueden tener efectos tanto positivos como negativos y acordamos en clarificar y evaluar los potenciales efectos de cambios antes de asumirlos.
[El Dr. Durana ha explicado que su enfoque terapéutico en la terapia de pareja está en preservar y mejorar la relación en lugar de enfocarse en una felicidad individual. Si el mantenerse juntos es perjudicial para uno o ambos compañeros, el enfoque estará en facilitar una separación amigable]
Al firmar abajo, estamos de acuerdo en aceptar los servicios de ayuda mental que ofrece el Dr. Durana y aceptamos total responsabilidad por los pagos para tales servicios.

CONFIDENCIALIDAD Y CONSENTIMIENTO DEL CLIENTE PARA EL TRATAMIENTO

Confidencialidad: La Psicoterapia está diseñada de forma que sea un lugar seguro donde el cliente puede hablar sobre cualquier asunto personal que haya decido explorar. Sepa, por favor, que cualquier asunto que discutamos durante una sesión de psicoterapia será considerado legalmente como información privada y confidencial. Esto quiere decir que no divulgare absolutamente nada de lo que me diga a terceros con excepción de una de las siguientes condiciones:
a) Que usted me dé su autorización para hablar con otra persona, por ejemplo, otro profesional del área de la salud el cual le esté proporcionando algún tratamiento.
b) Que usted me diga algo que me haga sentir obligado a revelárselo a otras personas. Por ejemplo, reportar caso de sospecha de abuso a menores o ancianos; o cuando exista alguna sospecha razonable de que el cliente representa una amenaza para sí mismo o para otros.
Si usted se está consultando conmigo para terapia de pareja o de familia, Yo considero a la relación familiar o de pareja como el cliente. Durante el curso de nuestro trabajo puede ser que yo vea a alguno de ustedes individualmente para una o más sesiones o durante una parte de una sesión. Las sesiones deben ser vistas como parte del trabajo que estoy realizando con la pareja o la familia a menos que sea indicado de una forma diferente.
Adicionalmente, la ley federal conocida como The Patriot Act 2001 requiere que los terapeutas y otros profesionales en ciertas circunstancias le proporcionen al FBI archivos y otros elementos del cliente, y el FBI a su vez puede prohibirle al terapeuta revelarle al cliente que tal información ha sido requerida u obtenida por el FBI bajo tal ley.
Algunas veces consulto con otros terapeutas licenciados y con experiencia sobre cómo puedo ayudar al cliente de una mejor forma. Estos terapeutas consultados también están sujetos a las mismas leyes de confidencialidad señaladas anteriormente. Sin embargo, cuando esto es hecho, no se usa ningún identificador personal tales como nombres.
La naturaleza de la psicoterapia: La Terapia funciona más efectivamente cuando usted es una participante activo en el proceso; sepa, por favor, que le doy la bienvenida a sus comentarios o preguntas acerca de nuestro trabajo en cualquier momento. Participar en terapia puede traer muchos beneficios incluyendo, pero sin límite, los siguientes: mejores relaciones interpersonales, reducción del estrés y ansiedad, una mejor comunicación con los seres queridos, aumento de la capacidad para la intimidad, disminución de pensamientos negativos y del comportamiento de auto sabotaje, aumento de la comodidad al establecer relaciones en la familia, el trabajo y la vida social, aumento de la auto estima y auto aceptación; mayor habilidad para vivir la vida a plenitud, mayor balance en la vida; y más auto consciencia. Tales beneficios pueden requerir de un esfuerzo substancial de su parte, incluyendo participaciones activas en el proceso terapéutico, honestidad y la disposición a cambiar sentimientos, pensamientos y comportamientos tanto como sea necesario. No hay garantía de que la terapia le conducirá a alguno o a todos los beneficios mencionados anteriormente. El proceso de orientación requiere responsabilidad y compromiso por parte del terapeuta y del cliente. Usted se beneficiara mayormente de la terapia si atiende regularmente y participa activamente en el proceso de orientación. Por favor, llegue a tiempo a sus consultas y haga los arreglos necesarios en su agenda para que pueda permanecer durante toda la sesión.
La participación en la terapia puede significar cierta incomodidad, incluyendo el discutir sentimientos y experiencias, y puede evocar fuertes emociones como rabia, tristeza y miedo. Durante el proceso terapéutico muchos clientes encuentran que al inicio pueden sentirse peor antes de sentirse mejor. Generalmente es el curso normal de los eventos. El crecimiento personal y el cambio pueden ser algo fácil y rápido a veces y lento y frustrante otras veces. También puede suceder que a veces se sienta que entra en conflicto sobre si debe seguir atendiendo las sesiones o no. Si esto es el caso, le insto a manifestar sus preocupaciones para que podamos trabajar en ellas. El proceso de terapia puede conllevar veces a resultados imprevistos tales como cambios en las relaciones personales o profesionales y en las metas. Por favor esté consciente de que cualquier decisión sobre sus relaciones, vida personal o laboral son de su completa responsabilidad.
Culminación de la Terapia: la duración de la terapia depende de su situación específica y del progreso que logremos. A medida que nos aproximemos a la finalización de sus metas, discutiré con usted un plan para finalizar la terapia. Si durante la terapia usted siente que los problemas por los cuales me está viendo no están siendo resueltos satisfactoriamente y usted desea ver otro terapeuta, yo le ofreceré referencias para otros terapeutas para ayudarle a una transición suave si así lo desea. Si llega a ser claro para mí que usted no se está beneficiando de nuestro trabajo en conjunto, estoy éticamente sujeto a dejar de tratarlo y a proveerle referencias para otras fuentes de terapia. Usted puede descontinuar la terapia en cualquier momento. Si usted elige terminar su terapia, yo generalmente recomendaré que nos reunamos al menos para una visita final con el fin de facilitarle una experiencia final positive y darnos la oportunidad de reflexionar acerca del trabajo que se ha realizado.
Honorarios y política de cancelación: las sesiones de Terapia duran aproximadamente 50 minutos. Los honorarios para cada sesión se pueden pagar con cheque, efectivo o tarjeta de crédito (MasterCard/Visa). Las sesiones más largas son pro-rateadas por hora. No hay ningún cobro por consultas telefónicas breves (máximo cinco minutos), pero sesiones telefónicas más largas con usted o con otros profesionales que usted haya requerido para hablar en su nombre tendrán un cargo basado en el tiempo de duración de la llamada. Cuando marcamos una cita, ese tiempo está reservado exclusivamente para usted. Por lo tanto, si usted necesita cancelar una cita por favor hágalo con 24 horas de anticipación; de lo contrario me veré obligado a cobrar la sesión perdida ya que no tender la posibilidad de ocupar ese horario en tan corto tiempo.
Disponibilidad del terapeuta y procedimientos de emergencia: Usted puede dejarme un mensaje en cualquier momento y normalmente devuelvo las llamadas dentro de un día laboral. Si es una emergencia de vida o muerte, llamar al 911 inmediatamente.
Si tiene alguna pregunta sobre todo lo mencionado anteriormente por favor hágala. De no tener ninguna pregunta, por favor firmar abajo. Al firmar usted está reconociendo que ha revisado y que entiende completamente este acuerdo, que cualquier pregunta que haya tenido con respecto al mismo y las condiciones de este acuerdo y que das u consentimiento para participar en psicoterapia.
Nota: si usted ha impreso este formulario y lo está enviando por fax o escaneándolo e enviándolo por email, por favor firmar con su nombre en la primera línea abajo. Si usted lo está completando desde un aparato electrónico, por favor digitar su nombre en las dos líneas “firma” y “nombre imprenta”. Al hacer esto su firma electrónica indica que usted entiende y está de acuerdo con todo lo mencionado anteriormente.

INFORMED CONSENT FOR TELE SESSIONS

This Informed Consent for Tele health services contains important information focusing on doing psychotherapeutic services using the internet or phone. Please read this carefully and let me know if you have any questions. When you sign this document, it will represent an agreement between us.

Benefits and Risks of Tele Sessions
Tele therapy refers to providing remote therapeutic health services, using telecommunications technologies, such as video conferencing, for example, Doxy or Zoom, or telephone. One of the benefits of tele sessions is that the clinician and client can engage in services without being in the same physical location. This can be helpful in ensuring continuity of care if the clinician or client takes an extended vacation, moves to a different location, or is otherwise unable to continue to meet in person. It is a pleasing option during the current pandemic situation, where your comfort is most important. It is also more convenient and takes less time. Teletherapy, however, requires technical competence on both our parts to be helpful. Although there are benefits of tele sessions, there are some differences between telepsychology and psychotherapy in person, as well as some risks. For example:

Confidentiality and Risks to Confidentiality
I have a legal and ethical responsibility to make my best efforts to protect all communications that are a part of our tele session. With the nature of electronic communications technologies being as such, I cannot guarantee that our communications will be kept confidential or that other people may not gain access to our communications. I will try to keep your information private but know there is a risk that our electronic communications may be unsecured, compromised, or accessed by others. You should also take reasonable steps to ensure the security of our communications (for example, only using secure networks for tele sessions and having passwords to protect the device you use for sessions).

Because tele sessions take place outside of the therapist’s private office, there is potential for other people to overhear sessions if you are not in a private place during the session. On my end I will take reasonable steps to ensure your privacy. But it is important for you to make sure you find a private place for our session where you will not be interrupted. It is also important for you to protect the privacy of our session on your cell phone or other device. You should participate in a session only while in a room or area where other people are not present and cannot overhear the conversation. It would be helpful if you could use headphones or earbuds, as they would limit the distractions from outside conversations.
The extent of confidentiality and the exceptions to confidentiality that I outlined in my Informed Consent still apply in tele sessions. Please let me know if you have any questions about exceptions to confidentiality, and I will be happy to discuss them with you.

Issues Related to Technology
There are many ways that technology issues might impact tele session. For example, technological devices may stop working during a session, or stored data could be accessed by unauthorized people or companies

Crisis Management and Intervention
Usually, I will not engage in tele sessions with clients who are currently in a crisis, where there is a need for high levels of support and intervention. Before engaging in tele sessions, we will develop an emergency response plan to address potential crisis situations that may arise during our tele work. This is for your safety.

If the session is interrupted and you are not having an emergency, disconnect from the session and I will wait a couple of minutes and then re-contact you via the tele platform on which we agreed to conduct therapy. If you do not receive a call back within a couple of minutes, then call me on the phone number I provided you (703-408-4965).

For communication between sessions, I only use email communication and text messaging with your permission and only for administrative purposes unless we have made another agreement. This means that text messages and email exchanges with my office should be limited to administrative matters. This includes things like setting and changing appointments, billing issues, and other related issues. You should be aware that I cannot guarantee the confidentiality of any information communicated by text or email. Therefore, I will not discuss any clinical information by text or email and ask that you do not either. While my email and text are my own and not accessed by anyone else, it is still important that you do not send confidential information via these means. Also, these methods should not be used in the event of an emergency.

Appropriateness of Telepsychology
At times we may schedule office in-person sessions to “check-in” with one another. I will let you know if I decide that teletherapy is not the most appropriate form of treatment for you. We will discuss options of engaging in in-person counseling or referrals to another professional in your location who can provide appropriate services. Again, your comfort level is most important. If we decide that in-person sessions are the best course of treatment, all precautions will be taken to ensure both of our safety.

We will decide together which kind of tele session service to use. You may have to have certain computer or cell phone systems to use tele session services. You are solely responsible for any cost to you to obtain any necessary equipment, accessories, or software necessary to take part in a tele session.

Efficacy
Most research shows that telepsychology is about as effective as in-person psychotherapy. However, some therapists believe that something is lost by not being in the same room. For example, there is debate about a therapist’s ability to fully understand non-verbal information when working remotely, I have found teletherapy to be extremely effective. I will do my best to ensure that I understand and communicate clearly and thoroughly as possible. If the session is interrupted for any reason, such as the technological connection fails, and you are having an emergency, do not call me back; instead, call 911, or go to your nearest emergency room. Call me back after you have called or obtained emergency services.

Fees
The same fee rates will apply for tele sessions as apply for in-person psychotherapy. Some insurance companies may not cover sessions that are conducted via telecommunication. As I stated in our initial conversations, I do not take insurance payments. If your insurance provider does not cover electronic psychotherapy sessions, you will be solely responsible for the entire fee of the session. No reimbursement will be made to you if tele sessions are not covered by insurance. It will be your responsibility to contact your insurance company prior to our engaging in telepsychology sessions to determine your coverage. If there is a technological failure and we are unable to resume the connection, you will only be charged the prorated amount of actual session time.

Records
The telepsychology sessions shall not be recorded in any way unless agreed to in writing by mutual consent. A record of our tele session will be kept in the same way I maintain records of in-person sessions in accordance with my policies.

Informed Consent
This agreement is intended as a supplement to the informed consent form that we agreed to at the outset of our clinical work together and does not amend any of the terms of that agreement. Your signature below indicates agreement with its terms and conditions.